3ème Conférence de Consensus sur le Palusdisme en Guyane




Consensus : Le diagnostic.haut de page

L'accès palustre est défini par le portage de Plasmodium asexué par un patient présentant ou ayant présenté un épisode fébrile (confirmé ou notion de ...) dans les 24 heures précédentes. Il peut être simple ou sévère selon l'absence ou la présence de signes de gravité (cf. définitions de l'OMS 1990 révisés en 2000).

Le diagnostic individuel et le suivi thérapeutique reposent sur l'examen parasitologique du sang par microscopie (Frottis Mince et Goutte Epaisse : FMGE) et les Tests de Diagnostic Rapide (TDR) qui dépistent des antigènes sériques spécifiques des Plasmodium par une technique d'immunochromatographie sur sang total dont il existe des présentations commerciales très simples d'utilisation et d'interprétation.

Le diagnostic microscopique est à privilégier chaque fois qu'il est réalisable dans de bonnes conditions (qualité contrôlée par un biologiste). Il doit déterminer l'espèce, les stades et la densité parasitaire et parvenir au soignant dans les 2 heures après réception de l'échantillon dans ce cas, les TDR n'ont pas d'indication.

Lorsque les conditions d'un diagnostic par microscopie fiable et rapidement disponible ne sont pas remplies, situation qui devrait se raréfier en Guyane. le recours aux TDR doit être systématique mais sera toujours associé à la réalisation d'un FMGE en vue d'un diagnostic de confirmation différé. Dans ce cas, le diagnostic TDR est sous la responsabilité directe du soignant et utilisera une technique spécifique de la présence de parasites viables.

Le traitement présomptif sans usage des TDR n'est plus justifié dans un cadre médical.

Tout malade traité doit faire autant que possible l'objet d'un suivi clinique et parasitologique afin de juger de l'efficacité du traitement et d'objectiver d'éventuels effets iatrogènes (pharmacovigilance). Cela pet mettrait de classer les réponses au traitement selon la procédure générale à toutes les situations de transmission (OMS 2001) délimitant les Echecs Thérapeutiques Précoces (ETP), les Echecs Parasitologiques Tardifs (EPT) et les Réponses Cliniques et Parasitologiques Adéquates (RCPA).

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Les autres indicateurs de la surveillance sont les tests in vitro que l'on s'efforcera de réaliser pour connaître les niveaux de base de sensibilité aux nouveaux antipaludiques et d'évaluer les chimiorésistances sur des populations de parasites les plus représentatives possibles (cf surveillance et lutte antipaludique). Les marqueurs génétiques sont en cours d'évaluation et susceptibles d'avoir ultérieurement une part essentielle dans la surveillance des résistances. Ces tests ne sont pas opérationnels pour l'instant.


Consensus : Le traitement curatif


Remarque introductive

Quatre principes sont définis en préambule:
· Nécessité de simplifier les schémas thérapeutiques (meilleure observance) et de les harmoniser (meilleure évaluation)
· Choix d'une bithérapie justifié par la constatation d'un faible polymorphisme des populations de Plasmodium falciparum en Guyane et d'une chimiorésistance évolutive.
· Accès à la Primaquine dans tous les hôpitaux.
· Accélérer la prise en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) des antipaludiques en Guyane afin de ne pas pénaliser les prescriptions faites dans le cadre de la médecine libérale

La décision de modifier les schémas thérapeutiques est plus la conséquence d'une attitude de précaution et d'anticipation fondée sur des principes scientifiques que d'un constat objectif d'une défaillance des traitements actuels en Guyane. haut de page

L'association de substances ayant des modes d'action différents. non encore touchées par le phénomène de résistance, en privilégiant une molécule d'action rapide afin de diminuer rapidement la charge parasitaire, est d'un intérêt évident. Le risque d'apparition de souches résistantes (mutation ou sélection sous pression thérapeutique) ainsi que la production de gamétocytes (cf. durée de la gamétogénèse) se trouvent de la sorte minimisés. Les trois schémas thérapeutiques recommandés

Accès palustre à Plasmodium vivax
Le traitement curatif, y compris chez l'enfant et la femme enceinte, reste la chloroquine (Nivaquine ®) à la dose de 25 mg/kg répartis en 3 jours, soit par exemple: 10 mg/kg aux J1 et J2 (sans dépasser 600 mg par jour), puis 5 mg/kg à J3.

Plasmodium vivax détermine volontiers des accès de reviviscence schizogonique pendant une durée qui peut atteindre 5 ans après la contamination: l'accès palustre initial pouvant passer inaperçu. Ces rechutes peuvent être fréquentes et retentir sur l'état général.
Dans ces cas, la prescription de Primaquine à visée anti-hypnozoïte (disponible par ATU) à la posologie de 0.25 mg/kg/j en une prise (15 mg/j chez l'adulte) pendant 14 jours doit être discutée.
Le risque hémolytique (faible) impose que soit cherché et éliminé un déficit en G6PD.

Accès palustre à Plasmodium malariaehaut de page


Schéma identique à celui de Pl. vivax. Pas d'indication en pratique d'un traitement par Primaquine.

Accès palustre à Plasmodium falciparum

Devant tout accès palustre à Pl. falciparum, il est impératif de chercher la présence ou non de signes de gravité (critères OMS 2000). Chacun de ces critères présente une fréquence et un pronostic différents selon que le patient est un adulte ou un enfant (Tableau 1).

A/ Le traitement de l'accès simple à Plasmodium Falciparum

à Pl. falciparum dépend donc de la forme clinique (simple vs grave) et de l'état physiologique du patient (femme enceinte, enfant). Trois schémas thérapeutiques utilisant des associations d'antipaludiques de modes d'action différents sont retenus par le Comité de Consensus.
· Adulte et enfants => 12 ans ou => 35 kg


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Schéma 1
Artéméther (20 mg)-Luméfantrine (120 mg) sous la forme d'association fixe : Riamet® Chez l'adulte 4 comprimés à H0, puis H+8h puis 2 fois par jour les 2 jours suivants, soit au total 6 prises de 4 comprimés à H0, H8, H24, H36, H48 puis H60.
Chez l'enfant de plus de 12 ans ou de 35 kg. la dose totale à administrer en 6 prises dans les mêmes conditions que précédemment correspond à 10 mg/Kg d'artemether et 60 mg/kg de luméfantrine.
La luméfantrine étant un amino-alcool proche de l'halofantrine. il est actuellement recommandé de réaliser un tracé électrocardiographique avant toute prescription, bien que le risque d'effets cardiaques indésirables soit selon les données actuellement disponibles très faible avec ce médicament.

Schéma 2
Atovaquone (250 mg)-chlorhydrate Proguanil (100 mg) en association fixe :Malarone ®. Posologie chez l'adulte et l'enfant => 12 ans: 4 comprimés par jour (prise unique au repas) pendant 3 jours, soit au total : 3 prises de 4 comprimés à Jl, J2. J3. au repas.

Schéma 3
Quinine orale associée à la Doxycycline (ou Clindamycine si contre-indication aux cyclines) Quinine-base : 25 mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 600 mg par prise) pendant 7 jours Doxycycline : 3 mg/kg:/j pendant 7 jours (sans dépasser 200 mg par jour).

En cas de contre-indication à la doxycycline (femme enceinte aux deuxième et troisième trimestres, enfant de moins de 8 ans): Clindamycine : 30 mg/Kg/j en 3 prises pendant 7 jours (sans dépasser 2 g par jour).

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· Enfant < 12 ans ou < 35 kg

Les conditions d'AMM ne permettent pas aujourd'hui (en décembre 2002) de proposer le Rianiet ® ou la Malarone ® en France et donc par conséquent en Guyane.
En conséquence et dans l'attente des AMM. le schéma thérapeutique officiel retenu est l'association Quinine+Clindamycine (ou Quinine+Doxycycline au-delà de 8 ans).
En cas de prescription d'Halofantrine (Halfan ®), il est primordial de respecter les précautions d'usage (pratique d'un ECG et contre indication en cas de trouble de la conduction) et la posologie de 24 mg/kg en 3 prises per os espacées de 6 heures chacune, sans omettre l'administration d'une 2eme cure à moitié dose une semaine après la première.


Le cas des femmes enceintes
Le comité de consensus recommande l'association Quinine + Clindamycine en première ligne_sauv. En l'absence d'observation de tératogénécité, la Malarone R peut être proposée.


B/ le traitement de l'accès GRAVE à Plasmodium falciparum
La présence de critère(s) de gravité définit l'accès palustre grave. (voir tableau)
Le traitement antiparasitaire doit être débuté immédiatement (domicile du patient, cabinet médical, poste ou centre de santé, service des urgences) et l''hospitalisation en Unité de Soins Intensifs doit être organisée sans délai.

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Le schéma thérapeutique implique:

Quinine-base en perfusions de 4 heures dans du sérum glucosé toutes les 8 heures : dose de charge (16,67 mg/kg), puis dose d'entretien (8,33 mg/kg 8heures). pendant 7 j
+ Doxycycline : 3 mg/kg ,,'j (sans dépasser 200 mg) pendant 7 j (si contre-indication à la doxycycline : Clindamycine : 30 mg/kg,/j en 3 prises pendant 7 j).
La plupart des complications survenant malgré un traitement antimalarique adapté relèvent d'une perturbation de l'équilibre hydro électrolytique, de la glycémie et/ou de la survenue de surinfections du fait de la dépression immunitaire transitoire et du risque nosocomial.
Remarque : La Vibraveineuse® n'étant plus produite en France, deux solutions de remplacement sont possibles : Soit choisir la Clindamycine à la place . Soit commencer par la quinine seule et associer la cycline dès qu'une prise orale est possible en sachant que l'effet synergique de l'association quinine-cycline n'est obtenu que 48h. à 72 heures après le début du traitement antipalustre.


Tableau I : Signes de gravité d'un accès palustre à Pl. falciparum chez l'adulte et l'enfant

Valeur pronostique
Manifestations cliniques
ou résultats de laboratoire
Fréquence
Enfant Adulte   Enfant Adulte
+ ? Prostration +++ +++
+++ + Troubles de la conscience +++ ++
+ ++ Convulsions répétées +++ +
+++ +++ Détresse resp.(acidose respiratoire) +++ +
+++ +++ Oedème pulmonaire (radiologique) +/- +
+++ +++ Collapsus circulatoire (choc) + +
+++ + Saignement anormal +/- +
++ + Ictère + +++
+ + Hémoglobinurie +/- +
         
+ + Anémie grave +++ +
+++ +++ Hypoglycémie +++ ++
+++ +++ Acidose +++ ++
+++ +++ Hyperlactatémie +++ ++
+/- ++ Hyperparasitémie (>5%) ++ +
++ ++ Insuffisance rénale + +++


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Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations faites dans les pays tropicaux chez les autochtones. (OMS 2000 in Trans R Soc Trop Med Hyg)).

C/ Le cas des porteurs de gamétocytes

Lorsqu'un sujet susceptible d'être porteur de gamétocytes de Plasmodium falciparum et de Plasmodium vivax est amené à séjourner dans une zone indemne de transmission palustre (littoral y compris Saint Laurent du Maroni), le comité de consensus recommande le traitement anti-gamétocytes par une cure unique de Primaquine (disponible par ATU) à la dose de 0,75 mg/kg en une prise (45 mg chez l'adulte), en l'absence de contre-indication (femme enceinte, enfant <1 an). Le déficit en G6 PD n'empêche pas cette prescription (risque hémolytique faible).
 

 

Consensus : La prévention et la chimioprophylaxie
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Prévention et Chimio prophylaxie
La protection contre les piqûres de moustiques est la mesure fondamentale de prévention individuelle anti-palustre, valable dans tous les cas. Elle est basée sur l'utilisation des moustiquaires imprégnées et l'usage de répulsifs cutanés en sachant que les vecteurs connus en Guyane ont une activité essentiellement nocturne.

Le risque de transmission de paludisme à Plasmodium falciparum en Guyane varie en fonction des régions. des paramètres climatiques et des saisons. En général, il décroît entre le Maroni, l'Oyapock, l'Approuague, l'intérieur du département pour être sporadique à nul sur le littoral.

L'analyse du rapport bénéfice risque de la chimioprophylaxie anti-palustre a amené le comité du consensus à n'indiquer ce traitement que chez le sujet non résident effectuant un séjour unique (moins de 3 mois) en zone d'endémie palustre. en prenant en compte l'état physiologique de " l'usager ".
Les prescriptions sont fonction de l'âge, du poids et de l'état gravide ou non.

Adulte et enfant de poids supérieur ou égale à 40 kg
Atovaquone (250 mg) et chlorhydrate de Proguanil (100 mg) (Malarone ®)
1 omprimé par jour au repas dès l'entrée dans la zone d'exposition A poursuivre jusqu'à 7 jours après la fin de l'exposition. L'AMM est en cours pour les enfants de 11 à 40 kg avec un comprimé pédiatrique (A. à 62,5 mg et P. à 25 mg).

Enfant de plus de 8 ans ou Adulte de moins de 40Kg
Doxycycline (Doxipalu ® 50 mg, Doxypalu ® 100mg).
A la dose de 100 mg/jour (adulte) ou 1.5 mg/kg/jour (enfant) dès l'entrée dans la zone d'exposition, à poursuivre jusqu'à 28 jours après la fin de l'exposition.

Enfant de mois de 40Kg ou de moins de 8 anshaut de page


Chloroquine (Nivaquine®) à 1.5 mg/kg/j plus le Proguanil (Paludrine ®) 3 mg/kg/j dès l'entrée dans la zone d'exposition et à poursuivre jusqu'à 28 jours après la fin de l'exposition.

Femme enceinte en déplacement bref et impératif en zone d'endémie
Malarone® à la dose de 1comprimé par jour au repas dès l'entrée dans la zone d'exposition, à poursuivre jusqu'à 7 jours après la fin de l'exposition.
D'une façon générale la chimioprophylaxie n'est pas indiquée chez les résidents en zone d'endémie palustre, ni chez le sujet y effectuant des séjours itératifs rapprochés (y compris pour les femmes enceintes). Dans ces cas, la protection personnelle contre les piqûres de moustiques sera d'autant plus rigoureuse. De même, le diagnostic et un traitement spécifique adapté doivent être les plus précoces possibles.

 

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Consensus : la surveillance et la lutte anti-vectorielle

La lutte antipaludique repose sur une coopération effective et combinée de la surveillance épidémiologique et de la lutte anti-vectorielle. Ces actions sont sous la responsabilité du SDD et de la DSDS mais chaque structure de soins doit au niveau local colliger et analyser ses données médicales. tout particulièrement en zone de transmission palustre. en concertation avec les autres postes de son secteur sanitaire et les structures avant la charge des diagnostics biologiques.

La surveillance de la chimiorésistance est du ressort de Centre National de Référence de la Chimiorésistance du Paludisme aux Antilles Guyane (Institut Pasteur de la Guyane IPG) en étroite collaboration avec les structures hospitalières. tout particulièrement le Département des Centres de Santé et le LHUPM.

Les activités de lutte antipaludique doivent être renforcées par des actions focalisées découlant d'informations fournies par le système de surveillance épidémiologique avec les objectifs de :

· standardiser la définition des cas. des indicateurs et des seuils d'alerte et d'intervention.
· optimiser la transmission d'information en temps réel et mettre en place d'un système d'information géographique (SIG) avec définition de secteurs d'intervention et de suivi pertinent dans le but d'adapter les stratégies locales d'intervention et de supervision des agents.
· améliorer la réactivité au niveau local par une collaboration étroite entre les Centres de Santé et le SDD local.


Les actions de lutte anti-vectorielle pour être efficaces et pérennes doivent prendre en compte les particularismes socioculturels des populations concernées et obtenir leur participation.

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Le plan de lutte antipaludique doit être élaboré et intégré dans le programme régional de santé. particulièrement pour les actions antivectorielles.
Il est indispensable de renforcer la coopération et la coordination des différents acteurs avec la mise en place d'une cellule régionale de coordination (Caraïbes. Brésil. Surinam. Guyane) afin d'harmoniser les modalités de recueil des indices épidémiologiques. les stratégies d'intervention et les stratégies thérapeutiques.